Ponencia Congreso Nacional de la EAP -Tenerife, junio de 2000
LA ASISTENCIA PEDIÁTRICA EXTRAHOSPITALARIA DEL SIGLO XXI
Elisa Ortiz Gordillo
Para tratar sobre la pediatría extrahospitalaria del siglo XXI, debemos en primer lugar analizar brevemente la pediatría del final del siglo XX y valorar nuestro punto de partida. En los últimos años del milenio se han experimentado grandes cambios en la asistencia extrahospitalaria de niños y adolescentes. Partiendo de una época en que los niños eran atendidos por los pediatras hasta los siete años de edad, se llega al momento actual en que se ha ampliado la edad de la atención pediátrica hasta los catorce años, con una mayor garantía para la asistencia en estas edades y vislumbrándose para el nuevo siglo la ampliación a edades como los 16-18 años.
Al mismo tiempo se han producido cambios en las redes de asistencia en atención primaria, tras la creación de centros de salud nuevos en los barrios periféricos de las grandes ciudades y en los núcleos rurales y la reconversión de la mayoría de los ambulatorios en centros de salud.
Analizaremos la situación actual y valoraremos el futuro que nos aguarda en diferentes aspectos de la asistencia y de la atención al niño:
1. Aspectos organizativos.
2. Aspectos asistenciales.
3. Aspectos sociales.
4. Aspectos preventivos y de educación sanitaria.
5. Aspectos docentes.
6. Relación con otros niveles asistenciales.
7. Nuevas tecnologías aplicadas a la pediatría extrahospitalaria.
8. Relaciones con la administración.
1.ASPECTOS ORGANIZATIVOS
Lo más adecuado sería mantener todo aquello que ha demostrado que funciona bien e intentar mejorar en los aspectos más deficitarios.
Las características de nuestra población a atender se han ido modificando enormemente en los últimos años, no sólo desde el punto de vista demográfico, sino en sus expectativas y modos de funcionamiento (1). La socialización de la asistencia sanitaria ha facilitado la atención médica a todos los niveles sociales, al mismo tiempo que ha generado la masificación de las consultas y el deterioro de la relación médico-familia-enfermo (2). Un reto para el próximo siglo es mejorar la atención al paciente y poner los medios adecuados para evitar la masificación (contando con la ayuda de la administración para adecuar las plantillas a las nuevas exigencias).
2.ASPECTOS ASISTENCIALES
Hace unas décadas el objetivo fundamental de la pediatría era combatir la alta mortalidad infantil y estaba orientada hacia las afecciones responsables de ella, cómo las enfermedades infecciosas y los trastornos nutritivos (3). Sin embargo, en los últimos años se han producido, y se producirán en los venideros, transformaciones en la clínica pediátrica, con grandes cambios en la patología, habiendo enfermedades que tienden a desaparecer y en cambio otras están presentando una incidencia creciente cómo los procesos alérgicos, inmunitarios, las neoplasias, la yatrogenia, la patología psicosomática, la obesidad, las hiperlipoproteinemias y las secuelas de accidentes (2). Al mismo tiempo se están produciendo cambios por disminución de la natalidad y por el aumento de la edad pediátrica, con el nuevo reto de la adolescencia, que condicionaran la necesidad de formación en ésta etapa de la vida, así cómo adaptación de nuestras consultas y de un aprendizaje en entrevista clínica con adolescentes. Los pediatras de atención primaria tendremos que ampliar nuestra formación en los problemas más frecuentes a éstas edades, cómo son los trastornos del crecimiento, ortopédicos, nutritivos, de desarrollo puberal, embarazo en adolescentes, enfermedades de transmisión sexual, problemas de maduración y de adaptación psicosocial y patología psicosomática (4).
Debemos también considerar la atención en otros aspectos a los que se les ha dedicado poco interés, y de forma desigual en las diferentes comunidades autónomas:
1. Salud mental infantil.
2. Salud buco-dental.
3. Atención a niños con trastornos sensoriales, fundamentalmente orientados a la detección precoz de defectos auditivos y visuales (5).
4. Continuidad de la atención en el medio extrahospitalario de los niños que han sido dados de alta de los hospitales y que necesiten posteriores seguimientos. (6).
5. Asistencia a niños con problemas crónicos de salud, recordando que el pediatra extrahospitalario es un eslabón esencial, sin cuya participación no es posible la correcta asistencia, atención y seguimiento del paciente pediátrico crónico (7)
3.ASPECTOS SOCIALES
En el ámbito social se han experimentado grandes cambios a los que tendremos que adaptarnos los pediatras de atención primaria. Por una parte los cambios habidos en los últimos años a nivel de las unidades familiares; cada día es más frecuente la existencia de familias monoparentales y disociadas, la atención a niños adoptados y en situaciones de acogimiento. También debemos considerar la necesidad cada vez mayor de atención a grupos marginales y concretamente al niño inmigrante, siendo conscientes de que la tendencia futura será el aumento de la inmigración, con problemas de alta incidencia de situaciones de irregularidad, grave problemática socio-sanitaria, gran vulnerabilidad y numerosos riesgos inherentes a las deficientes condiciones sociofamiliares (8). Tendremos en cuenta los diferentes hábitos culturales de cada etnia y debemos conocer la morbilidad que suele afectar a éstos pequeños, enfermedades poco habituales en nuestro medio, escasa o nula cobertura vacunal, malnutrición y problemas relacionados con la salud mental. También debemos recordar que los pediatras tenemos que prestar una asistencia integral a estos niños, cuyos derechos están garantizados por la Ley Orgánica de Protección Jurídica al Menor (9).
4.ASPECTOS PREVENTIVOS Y EDUCACIÓN SANITARIA
Dentro de las actividades de promoción y prevención debemos prestar especial interés a la educación sanitaria, ya que en los últimos años, a pesar de los medios de comunicación cada vez más sofisticados y extendidos no se ha alcanzado un adecuado nivel de educación sanitaria de la población. Los medios de comunicación (y en ocasiones hasta los mismos profesionales sanitarios) más que informar lo que han hecho es favorecer la alarma social ante cualquier evento relacionado con la salud.
Por otra parte el niño se ha convertido, dadas las bajas tasas de natalidad, en un bien escaso y las familias han aumentado sus niveles de exigencia ante cualquier mínima molestia del niño (2). Por ello sería conveniente que en los próximos años dediquemos algún esfuerzo a informar adecuadamente a las familias sobre problemas normales o paranormales del niño, a aumentar sus conocimientos sobre autocuidados y darles más autonomía a los padres. Otro aspecto en el que deberíamos incidir es sobre la adecuada utilización de los antibióticos, por una parte para disminuir su uso en casos innecesarios y por otra para conseguir un cumplimiento adecuado, responsabilizando a los padres de su buen uso. (10).
Otros aspectos que debemos mejorar son la cobertura vacunal en los sectores marginales de la población, la educación sanitaria dentro del programa de salud escolar, la prevención de la enfermedad cardiovascular, incidiendo fundamentalmente sobre los factores de riesgo cómo la obesidad, sedentarismo, dieta inapropiada y tabaquismo (11) y en el aspecto de la nutrición infantil conseguir para el próximo milenio unos objetivos cómo una alimentación adecuada en los sectores más desfavorecidos de la población y en otros sectores una disminución de la ingesta de azúcar, grasas, colesterol, sodio y un mayor consumo de frutas, verduras y un aporte de calcio adecuado en adolescentes (12).
5.ASPECTOS DOCENTES
Una de las primeras obligaciones de la enseñanza de la pediatría es conocer al niño normal y saber distinguir lo normal de lo patológico para con ello dar respuesta a las familias sobre numerosas consultas que hoy se plantean por hechos parafisiológicos (2) y consideramos que el pediatra de atención primaria puede realizar una labor importante tanto en la docencia de pregrado como de postgrado (Residentes de Medicina de Familia y de Pediatría).
Es de esperar que en los próximos años se produzcan una serie de cambios docentes:
1. Preparar de una manera adecuada a los médicos para la complejidad creciente de la medicina, así cómo contemplar nuevos métodos de enseñanza en los que participe más el alumno (cómo las clases tutorizadas) y que se valoren no sólo los conocimientos, sino las actitudes y habilidades adquiridas.
2. Participación en la docencia de los pediatras extrahospitalarios: En E.E.U.U. la pediatría está incrementando el uso de experiencias basadas en el ámbito extrahospitalario, cómo parte integral de la formación de los estudiantes de Medicina y residentes. Se cree que éste método favorece que un mayor número de médicos elijan la dedicación a la medicina de atención primaria (13). Nosotros lo hemos comprobado, concretamente con los médicos de familia (gran proporción de los estudiantes de Medicina que hicieron sus prácticas en nuestro Centro de Salud eligieron Medicina de familia cómo especialidad).
Sin embargo, hasta ahora, la enseñanza de la especialidad de Pediatría ha estado basada casi exclusivamente en la asistencia de grandes hospitales y en subespecialidades pediátricas. Paradójicamente, la mayoría de éstos residentes serán en el futuro pediatras extrahospitalarios. De ahí la importancia de ofrecerles una enseñanza basada en la atención de la comunidad, al niño en su entorno y orientar la docencia hacia los aspectos preventivos y de salud pública (13) y resaltar el valor de la incorporación de pediatras extrahospitalarios en las actividades de un departamento académico (14), basándose en el concepto de que los profesionales extrahospitalarios son clínicos hábiles, con facilidad para la comunicación médico-paciente y profesor-alumno y que forman, en algunos países y en algunos departamentos de nuestro país, parte integral y valiosa del claustro docente y que poseen conocimiento, habilidades y actitudes que son importantes para la educación de estudiantes y residentes (13).
6.RELACIÓN CON OTROS NIVELES ASISTENCIALES
Uno de los problemas más inquietantes de la pediatría actual y que esperamos se solucione en los próximos años, es la escasa relación entre los diferentes niveles asistenciales, tanto con el segundo nivel, cómo con el nivel hospitalario. En encuestas de atención al usuario el segundo nivel o nivel especializado es el que proporciona menores índices de satisfacción (1) y con respecto al nivel hospitalario llama la atención la escasa coordinación con el nivel primario, algo que sería deseable para garantizar la continuidad de la asistencia recibida por los niños en el hospital (6). Sería deseable una relación más estrecha entre especialistas-pediatra generalista y entre el hospital y los centros de atención primaria, con creación de cauces de comunicación, informes de alta de pacientes hospitalizados dirigidos al pediatra del niño, comunicación interna a través de intranet y actividades conjuntas.
Otro punto que no debemos pasar por alto, es que, para que el niño reciba una atención integral desde el punto de vista bio-psico-social, el pediatra debe conocer todos los recursos existentes en su área de trabajo y contar con la colaboración de equipos multidisciplinarios, así como estar conectados con las escuelas y con todo lo que rodea al mundo del niño y del adolescente.
7.NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA
Esperamos que en breve podamos contar con la informatización de todos los centros de atención primaria y que tengamos acceso a información científica actualizada para poder aplicar la medicina basada en la evidencia a nuestra práctica, con objeto de conseguir una atención más personalizada y una medicina centrada en el paciente, que cuente con la opinión de éste en la toma de decisiones. Concretamente en nuestro Distrito Sanitario se ha iniciado una experiencia pionera de implicación de los profesionales sanitarios en la mejora de la efectividad clínica en atención primaria (Proyecto MECAP).
8. RELACIONES CON LA ADMINISTRACIÓN
Existe la idea, por ambas partes, de mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y la administración sanitaria. Concretamente el Servicio Andaluz de Salud ha creado Webs externas cómo espacio informativo para todos los profesionales (1), sin embargo consideramos que para los próximos años será imprescindible que se cumpla el objetivo de una comunicación más directa.
En el ámbito de aquellas comunidades autónomas que aún no tienen Tarjetas Sanitarias Individuales (TIS) será necesaria su implantación para conocer el número real de pacientes a los que tenemos que atender cada profesional.
Y para finalizar podemos asegurar que el futuro de la pediatría extrahospitalaria del siglo XXI, será el que nosotros vayamos labrando con nuestro esfuerzo y dedicación.
BIBLIOGRAFIA
1 Martínez Aguayo, C. Retos para un nuevo siglo. S.A.S. Información, nº4,dic1999-ene2000,1.
2 Cruz, M. Bases de la enseñanza de la pediatría. XXVII Congreso de la AEP. Oviedo. An Esp Pediatr , Libro de Actas I, 1-3.
3 Martín Moreno, J. Variaciones en la asistencia pediátrica en los últimos 30 años. Vox Paediatríca, 1998, 6,1,13-27.
4 Horizontes pediátricos ante el nuevo milenio. XX Congreso Nacional Extraordinario de Pediatría. Málaga. An Esp Pediatr 1998.Libro de Actas, 359-363.
5 Pons Tubio A. Prevención de deficiencias en la atención sanitaria del niño. Vox Paediátrica, 1999, 7, 1, 56-67.
6 Ortiz Gordillo, E. Análisis de la continuidad de la atención en el medio extrahospitalario. XIII Congreso de Pediatría Social. Sevilla. An Esp Pediatr,1997; supl 108: 74-75
7 Delgado Rubio A. XX Congreso Español Extraordinario de Pediatría. Forum 1998, 373, 11-12.
8 Gómez de Terreros, I. El pediatra ante los niños de familias inmigrantes. An Esp Pediatr 1999, 51, 622-624.
9 Ley 1/1996 de 15 enero, de Protección Jurídica del Menor, de Modificación Parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Ministerio de Asuntos Sociales. BOE nº 15 de 17 de enero de 1996.
10 Prandi, F. Importancia del cumplimiento del tratamiento antibiótico en pediatría extrahospitalaria. IX Congreso Nacional de la Soc. de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP.Las Palmas de Gran Canaria. An Esp Pediatr, 1995, supl 74,122.
11 Sanjurjo, P. Importancia del pediatra en la prevención de la enfermedad cardiovascular. XI Congreso de la Soc. de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP. An Esp Pediatr, 1997, Supl 102, 55-58.
12 Sarría, A., Moreno, L.A., Bueno, M. Objetivos de la nutrición infantil ante un nuevo milenio. Pediatría Integral. Gastroenterología y Nutrición pediátrica. 263-268.
13 De Witt, T.G. Educación pediátrica en ámbitos extrahospitalarios. IX Congreso Nacional de La Soc. de Pediatría Extrahospitalaria de la AEP. An Esp. Pediatr 1995, supl 74,119-122.
14 Brofman, G., Stapleton F.B. Integration of comunity pediatrics into academic department. Pediatrics 1995, 1,85-88.