DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN ATENCION PRIMARIA
Este artículo corresponde a un resumen de la publicación de la autora en la revista de formación continuada Pediatría Integral
(Pediatr Integral 2003;VII(1):24-28)
Resumen
El dolor abdominal recurrente (DAR) es frecuente en la infancia. En niños entre los 4-14 años sólo el 10% de los casos tienen un origen orgánico. El dolor abdominal recurrente sin una causa orgánica se denomina dolor abdominal “funcional”, existiendo una tendencia general a relacionar la ausencia de una causa orgánica con un pronóstico más serio. Esto no es cierto; sin embargo, las causas orgánicas deben ser siempre tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial, por la posibilidad de tratamientos específicos. Igualmente, se tiende a realizar un exceso de pruebas complementarias para estudio de causas orgánicas, cuando para su diagnóstico es suficiente una historia clínica cuidadosa, una evaluación psicosocial y una buena exploración física.
Palabras clave : dolor abdominal recurrente; dolor abdominal funcional; dolor abdominal crónico.
Abstract
RECURRENT ABDOMINAL PAIN IN PRIMARY HEALTH CARE
Recurrent abdominal pain is common in childhood. In children between 4-14 years, only about 10% of cases have an organic etiology. Recurrent abdominal pain without an organic cause is called “functional” abdominal pain. There is a tendency to relate the lack of an organic etiology with a more serious prognosis. That is not right. However, organic causes must always be considered in the differential diagnosis, because they are amenable to specific treatments. Also, there is a tendency to perform an excesive evaluation and laboratory studies for organic causes, when a careful clinical history, psychosocial evaluation and a good physical examination might suffice.
Key words: Recurrent abdominal pain; Functional abdominal pain; Chronic abdominal pain.
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal recurrente (DAR) es un motivo frecuente de consulta pediátrica en atención primaria, originando preocupación en los padres de nuestros pacientes y en el mismo pediatra.
Dada la dificultad para la valoración del dolor en los niños y al ser éste un síntoma subjetivo, se determinan con dificultad las características del dolor abdominal a estas edades.
Siguiendo los criterios de Appley, se define como “dolor abdominal recurrente” cuando se presentan tres o más episodios de dolor abdominal en un período que no debe ser inferior a tres meses (ver criterios diagnósticos en Tabla I). La mayor dificultad reside en conocer si se trata de un DAR de origen funcional o de la repetición de episodios agudos de dolor abdominal; ya que, en estos últimos la causa orgánica es la norma y será necesario un enfoque distinto para el diagnóstico y tratamiento precoces de la causa que lo origine.
En el DAR la intensidad es suficiente como para interferir las actividades habituales del niño que, en cambio, permanece asintomático y libre de enfermedad entre los episodios de dolor.
Aunque el DAR suele ser de origen funcional, existen causas orgánicas de dolor abdominal recidivante o crónico, como pueden ser: la malabsorción de lactosa, las gastritis asociadas a infección por helicobacter pylori y la patología nefrourológica, entre otros.
EPIDEMIOLOGÍA
Suele presentarse en niños entre 5-14 años, siendo la edad de máxima presentación entre los 5-9 años. Es más frecuente en el sexo femenino a partir de los 9 años de edad. Se calcula que entre un 8-18% de los niños pueden presentar dolor abdominal recurrente en diferentes momentos de su vida.
ETIOLOGÍA
El origen del DAR funcional se encentra relacionado con situaciones estrés psíquico o tensión emocional en el entorno del niño, aunque esta asociación no ha sido bien establecida.
Diversos factores, tanto físicos como psíquicos, podrían actuar sobre niños susceptibles intensificando la percepción del dolor (en niños con ciertos trastornos de
la personalidad, ansiedad, depresión, perfeccionistas, con baja autoestima y otros).
Con frecuencia, se encuentran otras alteraciones emocionales como: trastornos del sueño, enuresis, miedos injustificados. trastornos alimentarios y antecedentes de cólicos del lactante durante los primeros meses de vida. Entre los familiares cercanos de estos niños se encuentra una alta prevalencia de patología psicosomática, como migraña o colon irritable, y los padres de estos niños suelen mostrar un comportamiento rígido o sobreprotector, tendencia de depresiva y falta de recursos para resolver conflictos.
Nuevas evidencias sugieren que en estos pacientes pueda existir una hiperalgesia visceral y umbral bajo para el dolor, en relación con cambios bioquímicos en las neuronas aferentes del sistema nervioso entérico y central.
Existen DAR de origen orgánico (Tabla III); sin embargo, el dolor funcional llega a representar en algunas series el 90-95%, si bien, conforme avanzan los medios diagnósticos se descubren más causas orgánicas. Los cólicos del lactante podrían considerarse un cuadro equivalente de aparición en los primeros meses de vida.
CLÍNICA
El dolor referido al abdomen es el primer síntoma y el que motiva la consulta y puede acompañarse de otra sintomatología.
Suele manifestarse de tres formas:
1. Dolor cólico o paroxístico periumbilical primario (dolor funcional).
2. Dolor epigástrico asociado a la ingesta y a otros síntomas gástricos (dispepsia no ulcerosa).
3. Dolor abdominal asociado a síntomas intestinales (colon irritable).
1. Dolor abdominal recurrente funcional.
Esta es la forma de presentación más frecuente, y a la que nos vamos a referir fundamentalmente. Se manifiesta cómo
un dolor de comienzo gradual en 1-3 horas, de predominio periumbilical, sin irradiación y de duración variable. Cuando el niño refiere el dolor a una localización concreta
de una manera fiable, las posibilidades de organicidad son mayores que cuando es periumbilical y mal definido. También, el dolor alejado de la zona periumbilical es más probable que sea orgánico.
No suele guardar relación con la ingesta, el ejercicio o el hábito intestinal, aunque un 50% de estos niños pueden ser estreñidos. No existe un predominio horario. Puede ser diario o presentarse varias veces a la semana. La intensidad es variable, pudiendo interferir con las actividades cotidianas del paciente y cuando ocurre por las tardes puede retrasar la conciliación del sueño. Sin embargo, no suelen interrumpirlo una vez establecido éste. No suelen existir síntomas generales, ni fiebre, ni desnutrición, aunque es frecuente que durante el episodio de dolor se acompañe de palidez, cefaleas, náuseas, vértigo y síntomas vegetativos. La existencia de síntomas generales, pérdida de peso, sangrado intestinal o fiebre, son sugestivas de dolor abdominal de origen orgánico, así como otros casos en que se presenten signos de alarma (Tabla II).
2. Dispepsia no ulcerosa:
El dolor está localizado en epigastrio o hemiabdomen superior, a menudo relacionado con la ingesta y con síntomas de plenitud postpandrial, náuseas o flatulencia, a veces con regurgitaciones y acidez. Suele presentarse en niños mayores de 10 años. Suele estar relacionado con alteraciones en la motilidad gástrica. La exploración es negativa.
3. Colon irritable o dolor abdominal recurrente asociado a alteraciones de la motilidad intestinal.
El dolor abdominal suele localizarse en la zona infraumbilical y relacionarse
con alteraciones en el hábito intestinal, con un patrón irregular de la defecación y con cambios en la frecuencia y consistencia de las heces, tenesmo rectal, distensión abdominal y urgencia defecatoria. Los signos de alarma son los mismos que para el dolor abdominal recurrente funcional. El examen físico y las pruebas complementarias normales son la regla en estos casos.
TABLA I. Criterios de dolor abdominal recurrente
• Tres o más episodios de DAR durante un período de tres meses
• Suficientemente intensos para interferir actividad habitual
• Períodos asintomáticos entre los episodios de dolor
• Ausencia de organicidad que justifique el dolor
• Edad superior a 4 años e inferior a 14 años
• Evidencia de alteraciones psicosociales
TABLA II. Signos de alarma
• Dolor bien localizado y alejado de zona periumbilical
• Edad inferior a 4 años o superior a 14 años
• Irradiación del dolor
• Dolor que despierta de noche
• Alteración del ritmo intestinal
• Existencia de náuseas o vómitos
• Existencia de hemorragia digestiva
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Incontinencia fecal intermitente
TABLA III. Causas de dolor abdominal recurrente orgánico en niños y adolescentes
1- Digestivas
Intolerancia a la lactosa
Enfermedad celíaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Reflujo gastroesofágico
Infección por helicobacter pylori
Parasitosis intestinales (Giardia Lamblia)
Diverticulo de Meckel
Otras
2- Nefrourológicas
Urinarias Infecciones urinarias
Hidronefrosis
Estenosis de la unión pieloureteral
Litiasis renal
Hipercalciuria idiopática
Otras
3- Genitales
Quistes de ovario
Endometriosis
Dismenorrea
Otras
4- Hematológicas
Linfomas
Leucemias
Drepanocitosis
Talasemia
Anemia de células falciformes y otras
5-Otras
Intoxicación por plomo
Porfirias
Fiebre mediterránea familiar
Migraña abdominal
Otras
DIAGNÓSTICO
Debe estar basado en una minuciosa anamnesis, en la que se deben recoger los antecedentes familiares y personales de trastornos orgánicos digestivos y de conflictos psicológicos, complementada con una adecuada exploración física, encaminada a descartar patología orgánica.
Dicha exploración debe realizarse tanto en los episodios de dolor como en los períodos asintomáticos. La exploración física general y el desarrollo estáturo-ponderal
deben ser normales. La palpación de abdomen suele ser normal, aunque con frecuencia encontramos un ligero dolor a la palpación profunda. El tacto rectal debe incluirse y suele ser normal. Los exámenes complementarios se realizarán orientados a los diagnósticos más probables, siempre elegidos de forma individualizada a cada caso y no deben ser protocolizadas. Deben evitarse un exceso de pruebas complementarias que, en ocasiones, podrían empeorar la situación y generar tanto en el niño como en la familia
una conciencia de enfermedad grave.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la Tabla III se recuerdan todas aquellas situaciones patológicas que pueden presentarse como un cuadro de DAR, si bien el diagnóstico de éste último debe
ser un diagnóstico positivo por reunir los criterios de DAR funcional, y no un diagnóstico negativo al no encontrar causa orgánica que lo justifique.
TRATAMIENTO
Una vez que se haya descartado organicidad y establecido el diagnóstico de DAR funcional el mejor tratamiento es la explicación del cuadro a la familia, lo que facilitará su colaboración.
Se les debe tranquilizar, explicarle que el dolor existe, pero que no es grave ni evolucionará, que no existe riesgo para el niño y que se debe a un aumento de los movimientos intestinales.
El tratamiento debe ir dirigido a tratar los factores desencadenantes de la sintomatología. Si se comprueba la existencia de un trastorno afectivo o alteraciones en las relaciones familiares, es de gran ayuda el apoyo psicológico o psiquiátrico. En los casos en los que el dolor abdominal crónico sea originado o coincidente con una causa orgánica, debe realizarse el tratamiento de la misma. En aquellos niños que presenten alteraciones del hábito intestinal, puede ser útil la modificación de la dieta, fundamentalmente en niños estreñidos, en los que debe aportarse una alimentación rica en fibra. En los niños con ingesta excesiva de sorbitol (bebidas edulcoradas y golosinas), debe insistirse en la corrección de estos hábitos.
El tratamiento farmacológico del DAR funcional es innecesario en la mayoría de las ocasiones, incluso su prescripción puede reforzar la sensación de enfermedad por parte del niño y de su familia. Para la dispepsia no ulcerosa se ha propuesto tratamiento con dieta baja en grasas e irritantes gástricos y la administración de antiácidos, antagonistas de los H2 receptores, procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. En el colon irritable, se han usado con dudosa eficacia la loperamida, antiespasmódicos y anticolinérgicos.
BIBLIOGRAFÍA
1. García Novo MªD, García Burriel JI y Pereda Pérez A. Trastornos intestinales funcionales (equivalentes del colon irritable).
An Esp Pediatr 2002; 57 (3): 253- 63.
2. Infante Pina. Avances en el conocimiento del dolor abdominal recurrente: realidad o ficción. Pediatr Integral. Libro de Actas Congreso Nacional de Pediatría Extrahospitalaria. Palma de Mallorca, Nov 2002. p. 112-3.
3. Martín B. Dolor abdominal recurrente en pediatría: un viejo problema con nuevas perspectivas. Pediatr Integral: Libro de Actas Congreso de Palma de Mallorca,
Nov 2002. p. 108.
4. Molina Arias M, Polanco Allué I. Dolor abdominal recurrente. En: Argüelles Martín F, Polanco Allué I. Manual de Gastroenterología Pediátrica. 2ª ed. Granada:
Ed. Comares; 1996. p. 151-61.
5. Pereda Pérez A, Manrique Martínez I, Pineda Güil M. Dolor abdominal recurrente. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Web AEP.
Gastroenterología pag. 37-45.
6. Rodríguez do Forno A, Vázquez Rodríguez M, Novoa Gómez G, País Piñeiro. E. Dolor abdominal recurrente de causa orgánica. An Esp Pediatr 2002; 57
(2): 181-2.
7. Rosell Camps. Actitud ante el dolor abdominal recurrente. Poniendo un poco de orden. Pediatr Integral. Libro de Actas Congreso Nacional de Pediatría Extrahospitalaria.
Palma de Mallorca, Nov 2002. p. 109-11.
8. Ruiz Moreno M, Otero M. Dolor abdominal. Pediatr Integral 1999; 1: 52-60.
9. Ulsben M. Recurrent abdominal pain of childhood. En: Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. W. B. Saunders Company; 1996. p. 1107-9.
10. Urruzuno Tellería P, Bousoño García C, Cilleruelo Pascual ML. Dolor abdominal. An Esp Pediatr 2002; 56: 5, 96-102.
11. Valladares Gómez MC, Ortiz Paranza L, Sainz-Espiga Resines A, Rodríguez-Alarcón Gómez J, Vitoria Cormenzana JC. Dolor abdominal recidivante y absorción
de lactosa en niños de edad escolar. Rev Esp Pediatr 2002; 58 (3): 169-74.
12. Wennberg CA. Dolor abdominal. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM. Pediatría en Atención Primaria., Barcelona: Springer- Verlag Ibérica; 1997. p. 193-8.