CEFALEAS EN EL NIÑO                                                                                                           

        Resumen del artículo publicado por la autora en la revista Pediatría Integral                                                                  

Pediatr Integral  2007; X (9)815-820  

RESUMEN

Las cefaleas son muy frecuentes en la infancia y adolescencia. Las causas más importantes de  cefaleas son  las migrañas, las cefaleas de origen psicógeno o cefaleas de tensión y el aumento de la presión intracraneal. En la primera visita por cefaleas, debe realizarse un examen físico general completo, siendo necesario evaluar, al menos, presión arterial, frecuencia cardiaca, situación cardiológica, estructuras extracraneales, la presencia de dolor en columna cervical, así como una evaluación neurológica minuciosa. La historia clínica y una buena exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Los exámenes de neuroimagen deben ser considerados en niños pequeños o en aquellos con signos clínicos anormales, vómitos o con cefaleas de corta evolución.

Palabras clave: Cefaleas en el niño; Migrañas; Cefaleas psicógenas. Cefaleas en el niño.

HEADACHES IN CHILDREN

ABSTRACT
Headaches are common in children and adolescent. The most important causes of headaches includes migraine, psichogenic o stress headaches and increased intracranial pressure. A general physical examination must be performed at the first visit for headaches. It is necesary to evaluate at least blood pressure, heart rate, cardiac status, extracranial esctructures, the presence of pain in cervical spine and a thorough neurologic evaluation. The clinical history and a good physical examination may be sufficient to stablish the diagnosis in the most of the cases. Neurorradiological examination should be considered in small children, in those with an abnormal clinical finding, vomiting or short evolution headaches.

Key words: Headaches in children; Migraine; tension headaches.

INTRODUCCIÓN 

 Las cefaleas constituyen el problema neurológico más importante como motivo de consulta en Pediatría de Atención Primaria. Suelen ser motivo de preocupación
tanto para la familia como para el pediatra y representa el motivo más frecuente de derivación al neuropediatra.

La mayoría son cefaleas recurrentes. En su abordaje, es fundamental una rigurosa anamnesis y exploración física, para diferenciar si se trata de un proceso orgánico o de una enfermedad funcional.

El tipo de intervención será diferente según el patrón de presentación:

a. Cefalea de corta evolución acompañando a un proceso patológico, generalmente infeccioso, de poca gravedad.
b. Cefalea con sintomatología acompañante que orienta a patología grave.
c. Episodios repetidos de cefaleas acompañados o no de otra sintomatología.
Las cefaleas de corta evolución suelen acompañar a procesos infecciosos generales, en ocasiones en la fase prodrómica de enfermedades infecciosas, como: amigdalitis, neumonías, gripe, parotiditis y otras virasis. También, pueden acompañar a procesos infecciosos o inflamatorios de los senos paranasales, oídos o piezas dentales.
En otras ocasiones, las cefaleas pueden acompañar a infecciones graves del sistema nervioso, como es el caso de las meningitis y encefalitis, o ser secundarias a un aumento de la presión intracraneal, como en las hemorragias intracraneales, hipertensión intracraneal benigna, hidrocefalias, tumores del sistema nervioso central y secundarias a traumatismos craneoencefálicos. Se han atribuido cefaleas a procesos oculares, como defectos de refracción y estrabismo, si bien son causas poco frecuentes de cefaleas en los niños. En este capítulo, nos vamos a referir fundamentalmente a aquellas cefaleas que son recurrentes.

EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que un 66% de niños entre 5-15 años han presentado cefaleas en el último año. La prevalencia de migraña oscila entre un 3-5% de niños de esta edad. Distribución por sexos: en la edad prepuberal, existe un ligero predominio en varones. A partir de la pubertad, aumenta la prevalencia en la mujer.

ETIOPATOGENIA

 Exceptuando las cefaleas secundarias, la mayoría de las cefaleas son de etiopatogenia incierta y de carácter recurrente. Recientemente, se ha destacado la importancia del sistema trigémino vascular y los receptores serotoninérgicos intracraneales en el desarrollo y la percepción del dolor.

De hecho, la mayoría de los tratamientos actuales se basan en la interrupción de estos mecanismos productores del dolor.

Clasificación de las cefaleas según la IHS-1988 (modificados en 2004) (International Headache Society)

1. Migraña.
2. Cefalea de tipo tensional.
3. Cefalea cluster y hemicránea paroxística crónica.
4. Otras cefaleas no asociadas con lesiones estructurales.
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal.
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares.
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular.
8. Cefalea asociada a la ingesta o a la deprivación de sustancias.
9. Cefalea asociada a infección no cefálica.
10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos.
11. Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
12. Neuralgias craneales.
13. Cefaleas no clasificables.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Al ser la cefalea un síntoma subjetivo, es muy difícil de precisar sus características en la edad infantil. Los niños pequeños y los lactantes pueden manifestarla como irritabilidad, vómitos y fotofobia. Los niños mayores y adolescentes pueden precisar de forma más o menos clara el tipo de dolor. Los niños con migraña suelen padecer cefaleas  recurrentes, con intervalos libres de síntomas. Suelen presentar al menos 3 de los siguientes hallazgos asociados: dolor abdominal, náuseas o vómitos, cefalea
con carácter pulsátil, unilateralidad, aura visual, sensitiva o motora, alivio con el sueño y antecedentes familiares positivos para migraña. La migraña con aura se denomina migraña clásica y la migraña sin aura migraña común. La migraña común se manifiesta por una cefalea de tipo pulsátil, unilateral o bilateral, localizada en regiones frontales o temporales. El dolor puede persistir 1-3 horas y en ocasiones hasta 24 horas, pudiendo interferir con la actividad normal. Pueden acompañarse de náuseas y vómitos.
La migraña clásica o migraña con aura suele ir precedida de visión borrosa, alteraciones del campo visual (escotomas, fotopsias) y, en ocasiones, se acompañan de mareos y distorsión de la imagen corporal.
La presencia de signos neurológicos asociados a una cefalea sugiere lesión estructural subyacente; por ello, en toda migraña acompañada de signos de focalidad, es necesario realizar un estudio completo (migraña basilar, migraña oftalmopléjica y migraña hemipléjica).


EQUIVALENTES MIGRAÑOSOS

Se consideran equivalentes migrañosos los vómitos cíclicos, los estados confusionales agudos y el vértigo paroxístico benigno.

 Los vómitos cíclicos son episodios de vómitos recurrentes que se presentan en niños pequeños, con intervalos aproximados de un mes y con una duración de 2-3 días.
Los estados confusionales en forma de desorientación, confusión, trastornos de la memoria, vómitos y letargia, pueden ser una forma de manifestarse la migraña.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con la encefalopatía tóxica, encefalitis, psicosis agudas y estados postictales. El vértigo paroxístico benigno se trata de episodios de vértigo recurrentes que ocurren en niños pequeños de 2-4 años.

Las cefaleas tensionales se caracterizan por episodios recurrentes de cefaleas de minutos a días de duración, de calidad opresiva, intensidad de leve a moderada, localización bilateral y que no empeora con la actividad cotidiana. No suelen acompañarse de náuseas ni vómitos, aunque sí de fotofobia y fonofobia. Puede evolucionar a la cronicidad.

DIAGNÓSTICO 

Para un correcto diagnóstico, es fundamental una exhaustiva anamnesis y una exploración física minuciosa. 
En el 90% de los pacientes, suele ser suficiente para establecer un diagnóstico y proponer un tratamiento. Seguidamente, se exponen los datos más importantes que se deben recabar en la anamnesis y exploración de todo paciente con cefaleas.

ANAMNESIS

1. Edad.
2. Sexo.
3. Antecedentes personales:
• Desarrollo psicomotor.
• Rendimiento escolar.
• Trastornos del comportamiento o psicosomáticos
y problemas psicosociales.
• Epilepsia.
• Cardiopatía cianosante.
• Traumatismos previos.
• Historia de cefalea anterior.
4. Antecedentes familiares:
• Migraña.
• Otras cefaleas.
5. Características de las cefaleas:
• Edad de inicio.
• Frecuencia.
• Intensidad del dolor y evolución temporal.
• Formas de instauración.
• Duración del episodio.
• Calidad del dolor (pulsátil, opresivo,
etc.).
• Localización.
• Factores desencadenantes.
• Factores moduladores.
6 • Consumo de analgésicos realizado

7- Síntomas acompañantes (fiebre, dolor de otra localización, otros síntomas neurológicos).

EXPLORACIÓN

Debe realizarse una exploración general, que debe ser completa incluyendo: 


• Temperatura.
• Presión arterial.
• Estado general.
• Piel y anejos (coloración, manchas café con leche, neurofibromas, implantación capilar baja).
• Exploraciones cardiopulmonar y abdominal básicas.
• Exploración del macizo craneofacial, incluida exploración otorrinolaringológica.
• Cuello (columna cervical y contracturas musculares).

Exploración neurológica
– Nivel de conciencia, función intelectual  Y orientación.
– Marcha y coordinación.
– Pares craneales.
– Tono, fuerza y reflejos musculares profundos.
– Presencia de reflejos patológicos.
– Presencia de signos de irritación meníngea o de signos neurológicos focales.


Exploración oftalmológica
– Motilidad ocular extrínseca (alineación
ocular, presencia de ptosis palpebral).
– Motilidad ocular intrínseca (miosis, midriasis, reflejo fotomotor, reflejo consensuado).
– Campimetría.
– Fondo de ojo.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 La mayoría de las cefaleas pueden diagnosticarse por la anamnesis y exploración; por ello, los exámenes complementarios sólo están indicados en un pequeño porcentaje de pacientes.

Cuando nos encontramos ante una historia clínica típica de cefalea primaria y si cumple los criterios clínicos/diagnósticos admitidos actualmente, no es necesario realizar exámenes complementarios adicionales.

Pruebas de laboratorio
Si se sospecha enfermedad sistémica causante de cefaleas, debe realizarse analítica general.
Radiología
1. Radiografía simple de cráneo en caso de sospechar sinusitis, mastoiditis y malformaciones óseas de la fosa posterior.
2. Radiografía simple de columna cervical, si se sospechan alteraciones de esta zona.
Electroencefalograma
No está indicado de forma rutinaria. Se ha observado la asociación de anomalías epileptiformes en la migraña respecto a la población general. Está indicada su realización
en la migraña atípica con aura y en los episodios de pérdida de conciencia. 
Punción lumbar
Antes de proceder a su realización, debe descartarse proceso expansivo intracraneal mediante pruebas de neuroimagen (TAC o RNM craneal).
Indicaciones:
1. Sospecha de infección intracraneal.
2. Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal.
3. Medición de la presión intracraneal en caso de trastornos de la misma. 

TAC craneal

Es la prueba de elección cuando se sospecha la siguiente patología:

1. Patología orgánica cerebral:
• Hemorragia subaracnoidea.
• Procesos expansivos.
• Hidrocefalia.
2. Cefaleas con signos de focalidad neurológica.
3. Signos de hipertensión intracraneal. 


RNM  

Considerar como alternativa a la TAC cuando ésta no aporte información, en caso de: 


1. Lesión ocupante de espacio que no se delimita bien mediante TAC.
2. Hidrocefalia obstructiva.
3. Hipertensión intracraneal con TAC normal.
4. Cefalea secundaria a hipopresión licuoral.
5. Sospecha de infarto migrañoso.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA 

Migraña sin aura
Debe tener al menos dos de las siguientes características:
1. Unilateralidad.
2. Pulsatilidad.
3. Intensidad severa o moderada.
4. Aumento con los esfuerzos.
Durante la crisis, debe presentar al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Náusea o vómitos.
2. Fotofobia, fonofobia y osmofobia.
Migraña con aura Cuando a la sintomatología previamente descrita se añaden problemas de disfunción neurológica, sobre todo visual, antes o durante el ataque. 

SEGUIMIENTO 

La mayoría de las cefaleas no van a precisar ingreso hospitalario, siendo sólo necesario en cefaleas crónicas y progresivas o que se acompañen de otros
síntomas neurológicos.

Criterios de derivación
1. Toda cefalea secundaria a una enfermedad orgánica intracraneal.
2. Cefalea crónica diaria refractaria.
3. Cefalea acompañada de importantes problemas médico-quirúrgicos. 
4. Cefaleas que interrumpen y comprometen la actividad de la vida diaria a nivel escolar o familiar.
5. Status migrañoso.
6. Cefaleas acompañadas de fiebre de origen desconocido. 
Signos de alarma
1. Tiempo de evolución corto.
2. Curso clínico progresivo.
3. Localización muy definida.
4. Síntomas acompañantes no vegetativos.
5. Cansancio, pérdida de apetito, pérdida
de peso.
6. Aparición de torpeza en los movimientos.
7. Exploración neurológica alterada.
8. Cefalea de inicio en paciente con cáncer
o infección por VIH.
9. Papiledema.  

TRATAMIENTO

El tratamiento de las cefaleas incluye el tratamiento de los episodios agudos, así como las medidas preventivas de los episodios recurrentes.

El tratamiento de los episodios agudos incluirá la administración de analgésicos como paracetamol o ibuprofeno, asociado o no a antieméticos y aporte suficiente de líquidos, sobre todo si existen pérdidas.
En la mayoría de los casos, suelen resolverse con estas medidas. En casos más severos, se está usando el sumatriptan (en niños mayores y adolescentes). Las medidas
no farmacológicas (aplicación de bolsas de hielo, presión local y técnicas de relajación) han mostrado su eficacia. Dentro de las medidas preventivas, debe incluirse la evitación de los factores desencadenantes de las cefaleas, como: estrés, cansancio, prisas, irritación por la luz o ruidos, golpes craneales en los juegos y algunos alimentos. También, se debe informar a los padres de que reduzcan las exigencias a sus hijos. Existen evidencias que sugieren que las medidas no farmacológicas (biofeedback, relajación muscular, terapia cognitiva e hipnosis) son efectivas tanto para las cefaleas tensionales como para las migrañas.

En cefaleas migrañosas de alta recurrencia o intensidad de las crisis, puede indicarse profilaxis medicamentosa. Según numerosos estudios, todas las intervenciones
farmacológicas (propranolol, drogas serotoninérgicas, bloqueantes de los canales del calcio y anticonvulsivantes) mostraron mayor eficacia que placebo, con una ligera diferencia a favor de propranolol.


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